三部委控制基本醫保付費總額：結余留用超額緩撥
昨日（12月4日），人力資源和社會保障部、財政部、衛生部聯合發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號，以下簡稱“70號文件”），進一步深化醫療保險付費方式改革，結合基本醫療保險基金預算管理的全面施行，開展基本醫療保險付費總額控制。
“70號文件”在費用結算方面對定點醫療機構進行激勵：對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，醫療保險經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標部分的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予以審核。
作為公立醫院改革的必選項之一，“70號文件”的出臺，將提速我國醫保支付方式改革的進程。卓創資訊醫藥行業分析師趙鎮認為，“70號文件”的出臺，既意味著目前藥品零差率的推廣仍面臨一些問題，也意味著總額預付的試點范圍將于近期內擴大。
細化總額控制指標
自從總額預付試點以來，其能在一定程度上控制醫療費用支出的優點，和預算總額不能精準滿足實際市場需求的缺點，體現于試點的醫院中。
針對這個問題，人力資源和社會保障部在2011年下發的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中指出：“要針對不同付費方式明確監管重點環節。采取總額預付的，重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為?！钡珜嶋H情況是，多家試點醫院為了總額不超標，出現推諉重癥患者，或者讓老百姓用醫保支付費用以外的藥和器械的現象等。
此次出臺的“70號文件”，明確要求用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作?！?0號文件”明確要求，以近3年各定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將統籌地區年度總額控制目標按照定點醫療機構不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用進一步細化落實到各定點醫療機構。按照基本醫療保險對不同類別與級別定點醫療機構的差別支付政策，注重向基層傾斜。
趙鎮認為，“70號文件”提出的一系列明確要求，有助于在確定總額前進行更精準的測算，合理滿足市場需求，盡量做到不浪費也不短缺，并將對試點醫院推諉重癥患者，或者讓老百姓用醫保支付費用以外的藥和器械等現象起到有效遏制作用。
基金預算與費用結算結合
“70號文件”要求，在基金預算方面，須將基金預算管理和費用結算管理相結合，在編制基本醫療保險收入預算的基礎上強化支出預算，根據近年本地區醫療保險基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構、政策調整和待遇水平等因素來編制年度基金支出預算，根據市、區（縣）兩級醫療保險經辦機構分級管理權限，對基金預算進行細化和分解。
在費用結算方面，“70號文件”要求統籌地區醫療保險經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留一定比例的質量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結算周期（原則上以月為周期），按照定點服務協議的約定按時足額結算。而對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，醫療保險經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標部分的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予以審核。
《每日經濟新聞》記者獲悉，人力資源和社會保障部還批準醫療保險經辦機構按總額控制指標一定比例設立周轉金，按協議約定向定點醫療機構撥付，以緩解其資金運行壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，醫療保險經辦機構可在年度中期對定點醫療機構總額控制指標進行自主調整。
醫改專家、北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩認為由醫療保險經辦機構靈活調整，有利于總額控制指標靈活應對醫療市場的變化。
專家：總額預付應按人頭測算
劉國恩接受 《每日經濟新聞》記者采訪時說，隨著醫改的深入，醫保制度改革的推進，支付方式改革提升的空間也愈加開闊，“70號文件”的出臺提供了一個良好的平臺。但他還指出，除了總額預付方面進行細化，未來還需對支付改革的其他模式進行細化。
劉國恩告訴記者，總額預付作為支付方式改革的最重要方面，仍有值得商榷之處，關鍵在于總額預付的基礎測算，而這正緊密關乎醫保費用的控制。在推進總額預付的過程中，確定其預付的基礎不夠科學，一直以來采取的辦法是基于往年的平均醫保費用，作為當期，或者下一期財務費用的標準，并確定以后的醫療服務補償范圍。
這種測算辦法優勢是快捷簡單，方便在短期內明顯控制醫療費用增長，總額給多少就是多少，很容易控制每一年醫療保險費用的平均漲幅。劉國恩認為，事實上，很有可能產生單純按照費用指標，獎勵低效醫療機構，遏制高效醫療機構的弊端。他舉例說，如果某家醫療機構去年的費用總額是一百萬，隨著醫院品牌的拓展、市場競爭力的提升，對應的市場費用產生增長是情理之中，如果仍按舊有標準匡算，以一百萬的標準撥付，就有可能阻礙這類高效醫療機構的發展。
“解決辦法是改變測算基礎，應按人頭測算?！眲髦毖?，支付方式改革是動態的，不是靜態的?！?0號文件”中雖然細化了總額預付的控制指標，但依舊是在原有測算基礎上的延伸，沒有實質性的改變，更沒有按人頭測算。當記者追問按人頭測算難度很大，能否推進時，劉國恩表示“再有難度也要探索”，不然按現在的測算基礎，長此以往，弊大于利。
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